Олигометастатический рак простаты

В течение последних 15 лет современные представления о том, как лечить метастазы предстательной железы на ранних стадиях, менялись. Различные исследования показывают, что меньшинство пациентов с метастазами на ранней стадии не имеют широкого распространения микроскопический метастазы, как считалось ранее. Таким образом, меньшинство мужчин с менее чем пятью метастазами все еще можно вылечить с помощью агрессивной терапии с использованием радиации или хирургического вмешательства для ликвидации метастазов.

Oligometastases

Возможность того, что некоторые пациенты с ранним метастазированием все еще излечимы, называется oligometastases. Излечимость олигометастаз была доказана при различных типах рака, включая рак легких, толстой кишки, меланомы и предстательной железы. У некоторых людей, чьи метастазы лечили хирургическим путем или облучением, наступила длительная ремиссия (часть II этой серии).

На самом деле достаточно просто назначить лечение небольшому количеству узловых или костных метастазов. Облучение, как правило, легче, чем хирургическое вмешательство, но раковые лимфатические узлы могут быть удалены при выполнении операции. Ограничивающим фактором является обескураживающий факт, что лечение может оказаться бесполезным, если действительно существуют необнаруженные микрометастазы. Если случится последний сценарий, рак будет рецидивировать по линии, когда микрометастазы станут достаточно большими, чтобы их можно было обнаружить.

Другая проблема заключается в том, что существует риск побочных эффектов, вызванных лечением. Однако, когда излучение используется умело и обрабатывается только несколько пятен, побочные эффекты обычно незначительны. Максимум, 4 или 5 пятен должны быть обработаны. При большем количестве метастазов вероятность наличия микрометастазов высока. Другая проблема заключается в том, что лечение метастазов в кости может нарушить функцию костного мозга, где находится иммунная система. Поэтому сильное облучение кости - очень плохая идея. Однако, если площадь обрабатываемого костного мозга невелика, долгосрочные воздействия на иммунную систему должны быть незначительными.

Олигометастазы потенциально излечимы, но мы не можем заранее определить, какие пациенты с олигометастазом будут излечены агрессивной терапией. Даже при том, что большинство мужчин с олигометастатическим заболеванием входит в полную ремиссию, только меньшая часть из них остается в ремиссии постоянно. Следовательно, при существующем состоянии доступной технологии единственный способ вылечить мужчин с излечимыми олигометастазами - это назначить лечение каждому потенциальному кандидату.

Протоколы лечения олигометастаз основаны на облучении или хирургическом вмешательстве для устранения всех видимых участков заболевания. Можно рассмотреть как лучевую терапию с модуляцией интенсивности (IMRT), так и лучевую терапию стереотаксического тела (SBRT). IMRT обычно используется для лечения олигометастаз, которые расположены в лимфатических узлах, в то время как SBRT является более практичным (и, возможно, более эффективным) вариантом лечения костных метастазов. IMRT вводится небольшими дозами в течение 6-8 недель, тогда как SBRT использует более высокую дозу, вводимую в меньшее количество сеансов, и обычно завершается через 2 недели или менее. Повышенная эффективность SBRT может быть связана с тем, что высокие дозы радиации, вводимые в течение короткого периода времени, вызывают воспалительную реакцию, которая стимулирует иммунную систему пациента.

Абскопальный эффект

Было продемонстрировано, что SBRT активирует как врожденный, так и адаптивный иммунный ответ. Исследования показали, что даже при однократной абляционной дозе облучения опухоли в дренирующих лимфатических сосудах наблюдается эффект праймирования Т-клеток. Этот Т-клеточный ответ может создать иммуноопосредуемое противоопухолевое действие, при котором иммунная система пациента может затем атаковать рак в других частях тела. Использование радиации в одном месте, которое приводит к уменьшению количества раковых опухолей в другом месте тела, называется «Абскопальный эффект».

Гормональная терапия с использованием Lupron часто добавляется к радиации, чтобы улучшить противораковый эффект. Лупрон потенциально выполняет две вещи: во-первых, он усиливает эффект уничтожения радиации. Во-вторых, он циркулирует через кровь, где он может искоренить микрометастатическую болезнь на ранней стадии (возможной причиной также является адъювантная химиотерапия с помощью Таксотера, который также циркулирует в крови для борьбы с микрометастатической болезнью).

Результаты с использованием SBRT

Я рассмотрел некоторые базовые теории о том, как лечение метастатической болезни, когда существует только ограниченное число метастатических участков, может быть полезным, а в некоторых случаях даже целительным. На собрании Американского общества клинической онкологии в 2015 году доктор Даниэль Хендерсон из Королевской больницы Марсдена в Лондоне рассказал о своем опыте лечения 21 пациента с олигометастатическим раком простаты с помощью облучения.

Доктор Хендерсон определил олигометастатический рак предстательной железы как 1-3 места метастазирования, обычно возникающие через несколько лет после радикального лечения основного заболевания с помощью хирургического вмешательства или облучения, направленного на предстательную железу. В своем выступлении он указал, что стандартным лечением является долгосрочная андрогенная депривационная терапия (АДТ), которая эффективна в борьбе с раком, но негативно влияет на качество жизни, поскольку вызывает усталость, увеличение веса, остеопороз, потерю мышц, жар вспышки и потеря либидо.

В этом исследовании группа доктора Хендерсона оценила, как долго они могут отсрочить начало АДТ, обработав метастатический участок стереотаксической лучевой терапией (SBRT), в надежде, что SBRT задержит прогрессирование заболевания и предупредит необходимость использования АДТ.

Пациенты, у которых был повышенный уровень ПСА после предыдущей операции или облучения, проходили сканирование с использованием F-холина ПЭТ / КТ. Ни один из пациентов не получал предыдущую гормональную терапию.

Когда вводили SBRT, доза 30 Гр в 3 фракциях вводилась с помощью системы Cyberknife. Задержка до того, как возникла необходимость запуска ADT, рассчитывалась, начиная со времени SBRT. PSA проверяли каждые три месяца и при необходимости проводили дополнительное сканирование с использованием F-холина PET / CT.

Паллиативная АДТ при метастатической болезни

Из 21 пациента 6 получили от 3 до 6 месяцев ADT вместе с SBRT. У большинства мужчин был только один олигометастатический участок, а большинство метастатических участков были в лимфатических узлах, а не в костях. Всего было 8 поражений костей и 20 обработанных участков лимфатических узлов. При среднем сроке наблюдения 16,7 месяцев 81 процент (17 пациентов) не нуждались в терапии АДТ. Медиана выживаемости без ADT составляет 28 месяцев для всей группы. У двадцати пациентов отмечалось снижение уровня ПСА после лечения. Средний процент снижения PSA составил 84 процента. Никакой серьезной радиационной токсичности выше 2 степени отмечено не было. Частота токсичности CTCAE 1 и 2 степени (см. Ниже *) составила 29 процентов (6 пациентов) и 5 ​​процентов (1 пациент) соответственно. Никакой токсичности степени 3 или выше не наблюдалось. В целом, доктор Хендерсон и его группа чувствовали, что SBRT хорошо переносится и имеет преимущество в отсрочке начала гормональной терапии.

Это исследование иллюстрирует, как новые возможности лечения появляются благодаря появлению двух новых типов улучшенных технологий: во-первых, улучшенная технология сканирования, которая может обнаружить небольшие метастазы на ранней стадии, прежде чем болезнь распространится на несколько областей тела.

И, во-вторых, насколько мощнее излучение, которое способно «стерилизовать» рак, но при этом быть достаточно точным, чтобы избавить близлежащие здоровые органы от любого ущерба от лучевой терапии. Этот агрессивный подход выявления метастатической болезни на самой ранней стадии и последующего инициирования агрессивного протокола лечения путем введения лечебных доз радиации, вероятно, станет более популярным, поскольку люди узнают, что существует этот вариант лечения.