Понимание криптогенного инсульта

Когда у человека инсульт, наилучшее лечение (как острая терапия, так и терапия для предотвращения другого инсульта) зависит от того, что вызвало инсульт. Поэтому для врачей крайне важно определить причину любого инсульта.

К сожалению, до 40 процентов американцев, перенесших инсульт, заканчивают классификацией криптогенного инсульта, что означает, что даже после полной медицинской оценки причина их инсульта остается неизвестной. Не зная причины, оптимальное лечение их инсульта может основываться только на догадках.

В течение нескольких лет исследователи пытались понять, какие медицинские условия, скорее всего, вызывают инсульты, не оставляя четкого следа, то есть, какие медицинские условия чаще всего вызывают криптогенные инсульты. Двумя виновниками, которые привлекли наибольшее внимание, являются открытое овальное отверстие (ПФО) и мерцательная аритмия. Решение о том, может ли PFO быть причиной криптогенного инсульта, оказалось трудным и спорным.

Менее спорным является опасность, которую мерцательной аритмией. Инсульт, самое страшное осложнение фибрилляции предсердий, слишком часто встречается у пациентов с такой аритмией. И теперь кажется, что мерцательная аритмия может быть гораздо более частой причиной криптогенного инсульта, чем мы предполагали ранее.

Мерцательная аритмия и криптогенный инсульт

Хотя это часто вызывает значительные симптомы (такие как сердцебиение и легкомысленность), эпизоды фибрилляции предсердий также могут происходить без каких-либо симптомов. В этих случаях ни пациент, ни врач не могут иметь ни малейшего представления о том, что происходит мерцательная аритмия. В настоящее время становится все более очевидным, что такие эпизоды «субклинической» (то есть нераспознанной) фибрилляции предсердий являются важной причиной криптогенного инсульта.

В исследовании CRYSTAL-AF, в котором была предпринята попытка измерить, как часто субклиническая фибрилляция предсердий может вызывать криптогенные инсульты, было обследовано 414 человек, у которых ранее были криптогенные инсульты.Исследователи имплантировали в них небольшой подкожный кардиомонитор - устройство Reveal (Medtronic, Inc.), который может контролировать сердечный ритм человека до трех лет.

К концу исследования у 30 процентов пациентов с имплантированными кардиомониторами были эпизоды ранее не подозреваемой фибрилляции предсердий. Напротив, в контрольной группе из 220 пациентов, криптогенные инсульты которых оценивались без такого длительного мониторинга сердца, эпизоды фибрилляции предсердий были выявлены менее чем у двух процентов.

Это говорит о двух новых вещах о фибрилляции предсердий и криптогенном инсульте. Во-первых, субклиническая фибрилляция предсердий, вероятно, является причиной гораздо большего числа случаев криптогенного инсульта, чем мы ранее знали. И, во-вторых, для выявления пациентов с этой проблемой может потребоваться длительный мониторинг сердца. (Среднее время нахождения имплантируемого монитора в этом исследовании до выявления мерцательной аритмии составляло 84 дня.)

Это исследование, безусловно, не доказывает, что фибрилляция предсердий была причиной криптогенных инсультов у всех этих пациентов, и не доказывает, что использование анти-свертывающих препаратов улучшило бы их результаты. Долгосрочные рандомизированные результаты исследований будут необходимы, чтобы окончательно продемонстрировать эти вещи. Но мы знаем, что люди с криптогенным инсультом имеют высокий риск рецидивирующего инсульта, что фибрилляция предсердий значительно увеличивает риск инсульта, и что антисвертывающая терапия значительно снижает риск инсульта при фибрилляции предсердий. Имея в виду эти факты, 97 процентов пациентов в исследовании CRYSTAL-AF, у которых была выявлена ​​субклиническая фибрилляция предсердий, были назначены врачами на препараты против свертывания крови.

Долгосрочный мониторинг сердца

Исходя из того, что мы знаем сегодня, долгосрочный мониторинг сердца должен, по крайней мере, рассматриваться у пациентов с криптогенным инсультом, особенно если их врачи изменят свои рекомендации по лечению на основании результатов такого мониторинга.

Долгосрочный мониторинг сердца вполне возможен в обычной клинической практике. Носимые кардиомониторы теперь можно использовать до 30 дней, при этом продолжительность мониторинга, как было показано, выявляет значительную долю пациентов с субклинической фибрилляцией предсердий. А для клинического использования доступны долговременные имплантируемые кардиомониторы - те, которые используются в исследовании CRYSTAL-AF, а также очень маленькие модели «следующего поколения».

Если у вас или у вашего близкого был криптогенный инсульт, и если ваш врач изменил вашу терапию в зависимости от того, диагностирована ли фибрилляция предсердий, то вам следует поговорить с врачом о возможности долгосрочного кардиологического мониторинга.