Как Obamacare изменила медицинское страхование, спонсируемое работодателем

Поскольку многие положения Закона о доступном медицинском обслуживании применяются к индивидуальному рынку, страховой рынок, спонсируемый работодателем, иногда остается вне обсуждения. Но финансируемое работодателем медицинское страхование является наиболее распространенной формой страхового покрытия в США. Только около 7% американцев имели покрытие, купленное на индивидуальном рынке в 2017 году, в отличие от 49%, которые имели покрытие от работодателя.

Рынок индивидуального медицинского страхования сегодня сильно отличается от того, каким он был до принятия Закона о доступном медицинском обслуживании (он же Obamacare). И хотя изменения не были столь явными на спонсируемом работодателем рынке медицинского страхования (особенно на рынке больших групп), существует множество аспектов ACA, которые применяются к планам медицинского страхования, которые люди получают через своих работодателей.

Крупные работодатели обязаны предлагать покрытие

До 2014 года не было требования, чтобы работодатели предлагали медицинскую страховку своим работникам. Подавляющее большинство крупных работодателей предлагали страховое покрытие, но это был их выбор. Положение об общей ответственности работодателя ACA (мандат работодателя) требует, чтобы работодатели с 50 или более эквивалентными работниками, работающими полный рабочий день, предлагали доступную медицинскую страховку своим работникам, которые работают не менее 30 часов в неделю. Если они этого не сделают, им грозит штраф

Обратите внимание, что это наказание все еще действует. Индивидуальный штраф по мандату ACA более не применяется после конца 2018 года, но крупные работодатели, которые не обеспечивают доступное минимальное покрытие для своих штатных сотрудников, будут по-прежнему подвергаться штрафам.

Мандат работодателя должен был вступить в силу для всех крупных работодателей, начиная с 2014 года, но был отложен до 2015 года для работодателей с 100 и более работниками и до 2016 года для работодателей с 50 - 99 работниками. Мандат работодателя означает, что работодатели должны обеспечить покрытие, которое соответствует минимальной стоимости и считается доступным для работника. Однако «семейный сбой» означает, что в некоторых случаях покрытие может быть недоступным для иждивенцев сотрудников.

Все планы должны ограничивать свои расходы

В 2018 году все необеспеченные планы медицинского страхования должны ограничить расходы на карманные расходы в размере 7350 долл. США на человека и 14 700 долл. США на семью. А в семейных планах должны быть заложены индивидуальные индивидуальные максимумы, которые не превышают 7350 долларов.

В 2019 году максимально допустимое воздействие из собственного кармана составляет 7 900 долларов США на человека и 15 800 долларов США на семью. В любой год лимит наличных средств применяется только к услугам, предоставляемым в сети (если вы выходите за пределы сети плана, расходы на личные расходы могут быть намного выше или даже неограниченными).

Положение об ограничении расходов из собственного кармана распространяется как на групповые планы, так и на индивидуальные планы, если они не выполнены (планы, которые уже вступили в силу после подписания закона ACA 23 марта 2010 г.) или предоставлены другими. (планы, действовавшие до конца 2013 года).

Нет долларовых ограничений на основные преимущества для здоровья

ACA определил десять «существенных преимуществ для здоровья», которые должны охватываться всеми новыми индивидуальными планами и планами для небольших групп (в большинстве штатов небольшая группа определяется как до 50 сотрудников, хотя определение небольшой группы применяется к предприятиям с количеством сотрудников до 100). в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке и Вермонте).

Если вы работаете на работодателя, на котором занято не более 50 человек, и ваш работодатель зарегистрировался в плане с января 2014 года, ваш план медицинского страхования покрывает основные медицинские пособия без ограничений в долларах на сумму, которую план будет выплачивать за эти пособия в год или более. все время у вас есть покрытие.

Если вы работаете на крупного работодателя (в большинстве штатов более 50 сотрудников; в Калифорнии, Колорадо, Нью-Йорке или Вермонте более 100 сотрудников) ваш план медицинского обслуживания может не покрывать все основные медицинские льготы, так как не требуется делать это в соответствии с ACA. Но независимо от того, какие важные преимущества для здоровья приносит план делает покрытие не может налагать годовой или пожизненный лимит в долларах на сумму, которую план будет платить за эти льготы (большинство крупных групповых планов действительно покрывают большую часть основных льгот для здоровья, особенно сейчас, когда для больших групп требуется минимальная стоимость).

Запрет на максимальные пожизненные пособия для основных пособий по здоровью распространяется даже на вырученные планы. А запрет на максимальные годовые пособия на основные медицинские пособия распространяется на грандиозные планы, спонсируемые работодателем.

Нет медицинского страхования на планах малых групп

До 2014 года страховщики могли основывать премию небольшой группы на общей истории болезни группы, хотя некоторые штаты ограничивали или запрещали эту практику. С 2014 года ACA запрещает медицинским страховым компаниям использовать историю болезни небольшой группы для определения страховых взносов. Опять же, в большинстве штатов это относится к работодателям с 50 или менее работниками.

Существующие условия покрываются без периодов ожидания

До ACA, спонсируемые работодателем планы могли налагать периоды ожидания для ранее существовавших условий, если зачисленный участник не поддерживал постоянное покрытие до регистрации в плане (согласно условиям HIPAA, зачисленные лица, которые поддерживали непрерывное зачисляемое покрытие до зачисления не были подвержены периодам ожидания для их ранее существующих условий).

Это означало, что страховое покрытие для нового сотрудника может быть в силе (с выплатой взносов сотрудником), но ранее существовавшие условия еще не были охвачены. ACA меняет это.Спонсируемые работодателем планы медицинского страхования (включая планы «дедушкины» и «бабушки») не могут навязывать ранее зачисленные условия ожидания новым участникам независимо от того, имели ли они постоянное покрытие до регистрации в плане.

Все планы включают покрытие материнства

С 1978 года в спонсируемых работодателем планах медицинского страхования в США требовалось включить покрытие материнства, если у работодателя было 15 или более работников, которые решили предложить медицинскую страховку. А в 19 штатах до ACA действовали нормативные акты, которые требовали покрытия материнства планами для небольших групп, даже если у работодателя было менее 15 работников.

Но материнство является одним из основных преимуществ ACA для здоровья, что означает, что оно включено во все новые индивидуальные планы и планы для небольших групп, проданные с 2014 года. Это позволило заполнить пробелы в штатах, где планы для очень небольших групп (менее 15 сотрудников) этого не делали. должны покрывать услуги по охране материнства до 2014 года. Для работодателей, у которых менее 50 работников, мандат работодателя отсутствует. Но если небольшие группы решат предоставить страховое покрытие своим сотрудникам, план теперь будет включать уход за родителями в каждом штате.

Периоды ожидания не могут превышать 90 дней

После того, как сотрудник определен как имеющий право на страховое покрытие по спонсируемому работодателем плану, период ожидания для начала страхового покрытия не может превышать 90 дней (другие правила применяются в тех случаях, когда сотрудники должны работать определенное количество часов или получить определенную классификацию работы в Для того чтобы быть определенным право на покрытие).

Обратите внимание, что это отличается от ранее существовавших периодов ожидания условия, описанных выше. Работодатель все еще может заставить подходящего работника подождать до 90 дней, чтобы начать страховое покрытие. Но как только он начинается, не может быть никакого дополнительного периода ожидания, прежде чем охват вступит в силу для ранее существовавших условий.

Дети могут оставаться на плане родителей до 26 лет

С 2010 года все планы медицинского страхования должны позволять детям оставаться в плане родителей до тех пор, пока им не исполнится 26 лет. Это относится к спонсируемым работодателем планам, а также к индивидуальным планам, а также к планам, выполненным в полном объеме. Не требуется, чтобы молодые люди были студентами или находились в финансовой зависимости от своих родителей, чтобы оставаться в плане медицинского страхования.

Профилактика предоставляется бесплатно

Профилактическое обслуживание является одним из основных преимуществ для здоровья, которое покрывается всеми планами для отдельных лиц и небольших групп в рамках ACA. Но также необходимо покрывать планы больших групп и планы самострахования, в которых используется сторонний администратор (отработанные планы освобождаются от мандата на профилактическое обслуживание, хотя планы от бабушек нет). Существует обширный список услуг, которые предоставляются пациенту бесплатно в соответствии с мандатом профилактического обслуживания ACA.