Метастазы в лептоменингеальные: симптомы, диагностика, больше

Лептоменингеальные метастазы являются относительно редким, но серьезным осложнением раковых заболеваний, таких как рак молочной железы, рак легких и меланома. Чаще всего встречается при распространенных формах рака, заболеваемость лептоменингеальной болезнью увеличивается, так как люди дольше живут с запущенным раком.

Чаще всего у людей наблюдаются множественные неврологические симптомы, такие как зрительные изменения, проблемы с речью, слабость или онемение одной стороны тела, потеря равновесия, спутанность сознания, судороги и многое другое. Диагноз обычно делается с помощью комбинации МРТ и спинномозговой пункции. Лечение может включать облучение и / или химиотерапию, вводимую непосредственно в спинномозговую жидкость (интратекальную химиотерапию), наряду с системным лечением конкретного рака, подлежащего лечению.

Лептоменингеальная болезнь может также упоминаться как карциноматозный менингит или неопластический менингит.

анатомия

В отличие от распространения рака на сам мозг (метастазы в мозг), лептоменингеальные метастазы включают распространение раковых клеток в спинномозговую жидкость, которая омывает мозг и спинной мозг. Это происходит из-за посева раковых клеток в leptomeninges, два самых внутренних слоя менингов, которые покрывают и защищают мозг. Раковые клетки могут свободно плавать между этими мембранами (субарахноидальным пространством) в спинномозговой жидкости (и, следовательно, распространяться по головному и спинному мозгу) или прикрепляться к пия матке. Поскольку спинномозговая жидкость богата питательными веществами и кислородом, раковые клетки не должны образовывать большие опухоли, в отличие от других областей тела.

Рак, который может иметь метастазы в лептоменингеальный

Наиболее распространенными видами рака, распространяющимися на лептоменингов, являются рак молочной железы, рак легких (как немелкоклеточный, так и мелкоклеточный) и меланома. Другие виды рака, где иногда встречаются эти метастазы, включают рак пищеварительного тракта, рак почек (рак почки), рак щитовидной железы и некоторые лейкемии и лимфомы.

падение

Заболеваемость лептоменингеальными метастазами возрастает, особенно среди людей с запущенными (стадия 4) раками, которые можно контролировать в течение значительного периода времени с помощью таргетной терапии (особенно у людей с аденокарциномой легких с мутацией EGFR).

симптомы

Симптомы лептоменингеального карциноматоза могут значительно различаться и часто включают в себя несколько разных неврологических проблем одновременно. Врачи используют термин «многоочаговый дефицит» для описания разнообразных симптомов, которые могут возникнуть. Например, у человека могут быть симптомы (описанные ниже) энцефалопатии, а также радикулопатии.

Признаки и симптомы этих метастазов могут включать в себя:

радикулопатии

Радикулопатии - это состояния, которые затрагивают корешки спинного мозга, нервные волокна, которые выходят из спинного мозга на пути к различным частям тела и могут поражать любую область от шеи до нижней части позвоночника.

Повреждение (такое как сдавливание) корешка спинного мозга часто вызывает симптомы, которые ощущаются в другом регионе. Например, компрессия нервного корешка в шее (радикулопатия шейки матки) может вызывать боль, онемение, покалывание и / или слабость в руках, а также боль в шее. При компрессии корешка спинного нерва в нижней части спины (ишиас) в дополнение к боли в спине могут ощущаться боль, онемение и слабость в одной или обеих ногах (часто с ощущением электрического напряжения, идущего вниз по ноге).

Паралич черепных нервов

Вовлечение черепных нервов может вызывать симптомы, которые варьируются в зависимости от конкретного пораженного черепного нерва или нервов. Возможно, самый известный паралич черепно-мозгового нерва - это паралич Белла, состояние, которое вызывает опущение на одной стороне лица.

Симптомы, которые могут возникнуть на основании пораженного нерва, включают:

• Обонятельный нерв: Изменения в запахе и вкусе
• Зрительный нерв: Изменения в зрении или слепоте
• Окуломоторный нерв: Ученик, который не сжимается при ярком свете
• Трохлеарный нерв: Двойное зрение
• Тройничный нерв: Лицевая боль
• отводящий: Двойное зрение (шестой нервный паралич)
• Лицевой нерв: Лицевая мышечная слабость
• Языкоглоточный: Потеря слуха и головокружение
• Блуждающий: Трудность глотания и / или речи
• Спинной аксессуар: Плечо слабость
• Подъязычный: Трудность в разговоре (из-за проблем с движением языка)

энцефалопатия

Энцефалопатия - это общий термин, обозначающий воспаление головного мозга, и может иметь много причин. Кардинальным симптомом является измененное психическое состояние. Это может включать путаницу, изменения личности, снижение памяти, плохую концентрацию, летаргию, а в случае серьезной - потерю сознания.

Симптомы повышенного внутричерепного давления

При лептоменингеальных метастазах блокировка потока спинномозговой жидкости в головном мозге из-за скопления клеток может привести к повышению внутричерепного давления. Симптомы могут включать головные боли, рвоту (часто без тошноты), изменения поведения, вялость и потерю сознания. Другие неврологические симптомы также могут возникать в зависимости от места закупорки.

Симптомы инсульта

Раковые клетки в спинномозговой жидкости также могут вызывать обструкцию кровеносных сосудов головного мозга, приводящую к инсульту (часто путем сдавливания кровеносных сосудов). Симптомы будут зависеть от конкретной части мозга, которая затронута, и могут включать зрительные изменения, изменения в речи, потерю равновесия или координации или слабость на одной стороне тела.

Симптомы опухоли головного мозга

Поскольку примерно от 50 до 80 процентов людей (в зависимости от исследования) людей, у которых есть карциноматозный менингит, также имеют метастазы в мозг (метастазы в мозг в отличие от метастазов в спинномозговой жидкости), у людей нередко бывают неврологические симптомы, связанные с опухолями головного мозга.

В некоторых местах мозга метастазы в мозг не имеют симптомов. Когда появляются симптомы, они будут зависеть от местоположения метастазов и могут включать головные боли, новые приступы, визуальные изменения, проблемы с речью, онемение или слабость одной стороны тела и многое другое.

Метастазы в мозг из-за рака молочной железы чаще встречаются у молодых женщин и у тех, кто имеет HER2-положительные опухоли. Метастазы в мозг из-за рака легких также распространены, встречаясь примерно у 40 процентов людей с 4 стадией заболевания.

диагностика

Диагностика лептоменингеальной болезни может быть сложной, как из-за совпадения симптомов с метастазами в мозг, так и из-за процесса тестирования. Высокий индекс подозрительности необходим для того, чтобы было проведено соответствующее тестирование для своевременной диагностики этого осложнения.

обработки изображений

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и позвоночника, как с контрастом, так и без него, является золотым стандартом в диагностике лептоменингеальной болезни. Иногда заболевание наблюдается только в позвоночнике, а не в головном мозге, поэтому рекомендуется сканирование всего позвоночника вместе с мозгом. На МРТ рентгенологи могут видеть воспаленные мозговые оболочки, а также любые сопутствующие метастазы в мозг.

Поясничная пункция (позвоночник)

При подозрении на лептоменингеальные метастазы в качестве следующего шага часто рекомендуется люмбальная пункция (спинной мозг). Перед этим тестом врачи тщательно проверяют МРТ, чтобы убедиться, что спинной мозг будет безопасным. Положительные результаты на позвоночнике включают в себя:

• Раковые клетки, которые не всегда видны, и может потребоваться повторное нажатие
• Увеличенное количество лейкоцитов (лейкоцитов)
• Повышенное содержание белка
• Пониженный уровень глюкозы

Достижения в области жидкостной биопсии CSF для поиска бесклеточной ДНК могут улучшить точность диагностики в ближайшем будущем.

CSF Flow Study

Если рассматривается внутрижелудочковая химиотерапия (обсуждается ниже), может быть проведено исследование потока спинномозговой жидкости (CSF). Это исследование может определить, есть ли какие-либо участки блокировки в потоке CSF из-за опухоли. Если химиотерапия проводится в области, которая заблокирована, она не будет эффективной и может быть токсичной.

Дифференциальная диагностика

Существует ряд состояний, которые могут имитировать лептоменингеальные метастазы и вызывать сходные признаки и симптомы. Некоторые из них включают в себя:

• Метастазы в мозг: Как уже отмечалось, существует много совпадений между симптомами лептоменингеальной болезни и метастазами в мозг, и эти два часто встречаются вместе
• Бактериальный менингит: Такие как менингококковый или туберкулезный менингит
• Вирусный менингит: Такие как цитомегаловирус, простой герпес, Эпштейн-Барр и менингит ветряной оспы
• Грибковый менингит: Например, при гистоплазмозе, кокцидиомикозе и криптококкозе
• Токсическая / метаболическая энцефалопатия: Такие как лекарственная энцефалопатия (часто из-за противораковых лекарств, антибиотиков или обезболивающих)
• Эпидуральные или экстрамедуллярные метастазы в позвоночнике
• Паранеопластические синдромы
• саркоидоз

лечение

Лечение лептоменингиальных метастазов зависит от многих факторов, включая тяжесть симптомов, тип рака, общее состояние здоровья человека, наличие других метастазов и многое другое.

Важно отметить, что, хотя лечение может тормозить развитие неврологических симптомов, симптомы, которые присутствуют на момент постановки диагноза, часто сохраняются.

Лептоменингеальные метастазы сложно лечить по нескольким причинам. Одним из них является то, что они часто встречаются на поздних стадиях рака и после того, как человек болел в течение значительного периода времени. По этой причине люди могут быть менее способны переносить такие виды лечения, как химиотерапия.

Как и в случае с метастазами в мозг, гематоэнцефалический барьер создает проблемы. Эта узкая сеть капилляров предназначена для предотвращения попадания токсинов в мозг, а также ограничивает способность химиотерапевтических препаратов проникать в головной и спинной мозг. Напротив, некоторые целевые препараты и препараты для иммунотерапии способны проникать через этот барьер.

Наконец, симптомы, связанные с лептоменингеальной болезнью, могут быстро прогрессировать, и многие виды лечения рака работают относительно медленно по сравнению с прогрессированием.

В дополнение к стероидным лекарствам, часто используемым для контроля отека мозга, варианты лечения могут включать:

Радиационная терапия

Лучевая терапия (или протонная лучевая терапия) может быть использована и работает наиболее быстро из всех видов лечения. Чаще всего фракционированное внешнее пучковое излучение направлено на участки, где кластеры раковых клеток вызывают симптомы.

Внутрижелудочковая химиотерапия

Поскольку химиотерапевтические препараты, вводимые внутривенно, обычно не проникают через гематоэнцефалический барьер, химиотерапия часто вводится непосредственно в спинномозговую жидкость. Это называется интравентрикулярной, CSF или интратекальной химиотерапией.

В прошлом, интратекальная химиотерапия обычно проводилась с помощью иглы спинного мозга. Теперь хирурги обычно помещают резервуар Оммая под кожу головы с катетером, который попадает в спинномозговую жидкость. Затем этот резервуар оставляют на месте на время химиотерапии.

Системное лечение

Другие методы лечения часто могут использоваться наряду с интратекальной химиотерапией и / или облучением, так как важно контролировать рак и в других областях тела.

Некоторые системные методы лечения также могут проникать через гематоэнцефалический барьер и могут быть полезны при лептоменингеальных метастазах. При раке легкого некоторые ингибиторы EGFR и ингибиторы ALK способны проникать в мозг и могут играть роль в лечении этих метастазов.

Один из ингибиторов EGFR, в частности, Tagrisso (осмертиниб), обладает высокой проникающей способностью в спинномозговую жидкость и в настоящее время рекомендуется в качестве первой линии для людей с мутациями EGFR, у которых имеются метастазы в мозг или лептоменингеальные.

При раке молочной железы, который является HER2-положительным, таргетная терапия HER2 Герцептином (трастузумаб), по-видимому, аналогичным образом входит в CSF. При меланомах могут помочь ингибиторы BRAF. Для различных видов рака иммунотерапевтические препараты также оказались перспективными при лечении опухолей, которые распространились на мозг или лептоменинги. Ингибиторы контрольной точки, тип иммунотерапии Opdivo (ниволумаб) или Yervoy (ипилимумаб), увеличивал выживаемость с 3 недель до 17 недель в одном исследовании, посвященном людям с меланомой и лептоменингеальными метастазами.

Паллиативная помощь

В некоторых случаях, например, когда опухоль очень распространена, специфические методы лечения не используются. В этом случае, однако, паллиативная помощь все еще может очень помочь с симптомами рака.

Многие онкологические центры в настоящее время имеют бригады паллиативной помощи, которые работают с людьми, чтобы обеспечить наилучшее качество жизни при раке. Людям не нужно иметь неизлечимый рак, чтобы получить консультацию по паллиативной помощи, и эта помощь все еще может быть полезной даже на ранней стадии и при очень излечимых формах рака.

Прогноз

В целом, прогноз лептоменингеальных метастазов плохой, а продолжительность жизни часто измеряется месяцами или даже неделями. Тем не менее, некоторые люди, которые в остальном имеют хорошее здоровье и могут терпеть лечение, чувствуют себя очень хорошо. Ожидается, что это число выживших в долгосрочной перспективе, живущих с лептоменингеальной болезнью, увеличится, когда появятся новые методы лечения, которые могут проникнуть в головной и спинной мозг.

Слово от DipHealth

Диагноз лептоменингеальных метастазов может быть душераздирающим, и все большему количеству людей приходится справляться с этим осложнением по мере улучшения показателей выживаемости от рака. К счастью, последние достижения в лечении рака обещают больше вариантов, когда дело доходит до лечения. Если у вас было диагностировано это осложнение, важно понимать, что многое из того, что вы можете услышать и прочитать, относится к прогнозу этого осложнения до этих улучшений, и важно поговорить с вашим онкологом о вашей индивидуальной ситуации сегодня.