Может ли стратегия ООН по борьбе с ВИЧ на 90-90-90 годы действительно работать?

Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) объявила о смелых новых целях, направленных на прекращение глобальной эпидемии СПИДа еще в 2014 году. В инициативе, известной как стратегия 90-90-90, изложены средства, с помощью которых можно достичь трех предварительных результатов. цели к 2020 году:

1. Определить 90 процентов людей, живущих с ВИЧ, путем расширенного тестирования.
2. Поместить 90 процентов положительно идентифицированных лиц на антиретровирусную терапию.
3. Обеспечить, чтобы 90 процентов пациентов, находящихся на терапии, могли достичь неопределяемых вирусных нагрузок, что свидетельствует об успешности лечения.

Известно, что при достижении этого уровня подавления вируса люди с ВИЧ гораздо реже передают вирус другим. Делая это в глобальном масштабе, чиновники ЮНЭЙДС твердо верят, что эпидемия может быть эффективно прекращена уже к 2030 году.

Но так ли это просто, как все это?

Даже самые ярые сторонники этой стратегии признают, что такие цели никогда не были достигнуты в истории общественного здравоохранения. Однако, с одной стороны, большинство также согласятся с тем, что без агрессивного расширения существующих национальных программ по ВИЧ окно возможностей для предотвращения глобального кризиса может быть практически потеряно.

Именно эта последняя реальность в конечном итоге привела к утверждению стратегии 90-90-90 на Совещании высокого уровня Организации Объединенных Наций по борьбе со СПИДом, которое состоялось в Нью-Йорке в июне 2016 года.

Где мы находимся сегодня

Согласно докладу ЮНЭЙДС за 2016 год, хотя за годы, предшествовавшие утверждению в 2016 году, были достигнуты впечатляющие результаты, прогресс отнюдь не был одинаковым.

С другой стороны, согласно оценкам, в 2015 году 17 миллионов человек получали лечение в связи с ВИЧ, что почти вдвое превышает число людей, получавших лечение в 2011 году. В целом, почти 57 процентов людей, живущих с ВИЧ, знают свой статус, и эта тенденция позволяет нам чувствовать себя лучше. на пути к достижению 90-процентного целевого показателя к 2020 году.

С другой стороны, в настоящее время лечение получают менее половины ВИЧ-инфицированных (46 процентов), в то время как только 38 процентов способны достичь неопределяемых вирусных нагрузок (в основном из-за пробелов в лечении и непоследовательного ухода). Ввиду недостаточного финансирования и отсутствия донорской приверженности, препятствующей расширению глобальных программ, возможность улучшить эти показатели, вероятно, может быть значительно подорвана.

Даже в США национальные показатели значительно ниже контрольных показателей, установленных ООН. Центры по контролю и профилактике заболеваний сообщают, что из 1,2 миллиона американцев, живущих с ВИЧ, 86 процентов были диагностированы, 36 процентов находятся на лечении, и только 30 процентов подавляются вирусами.

(Эти цифры были оспорены в 2016 году Департаментом здравоохранения и психической гигиены города Нью-Йорка, который утверждал, что из 819 200 американцев, живущих с ВИЧ, 86 процентов были диагностированы, 68 процентов получали лечение, а 55 процентов были подавлены вирусами.)

С глобальной точки зрения, доклад ЮНЭЙДС выделил как яркие пятна, так и проблемные области в достижении целей 90-90-90:

• В целом, Центральная Европа, Западная Европа и Северная Америка показывают лучшие результаты: 86 процентов ВИЧ-положительного населения идентифицированы положительно, 56 процентов получают лечение, а 47 процентов достигают неопределяемой вирусной нагрузки.
• В странах Африки к югу от Сахары, в регионе, на который приходится 67 процентов всех глобальных инфекций, прогресс был впечатляющим во многих наиболее пострадавших странах, причем Ботсвана, Руанда, Малави, Свазиленд, Кения и Лесото успешно продвигаются к достижению быстрые цели.
• Аналогичным образом, Азия, Таиланд и Камбоджа значительно опережают свои целевые показатели на 2020 год, в то время как Китай уже сообщил о впечатляющем уровне подавления вирусных заболеваний на уровне 91% среди населения, проходящего лечение.
• Что касается предоставления лечения, в Латинской Америке и Карибском бассейне, как сообщается, самый высокий уровень охвата (55 процентов), при этом Бразилия сообщила, что было выявлено более 80 процентов ее населения ВИЧ, и более 85 процентов из них были подавлены вирусами.
• Напротив, в других частях Латинской Америки - а также в Восточной Европе, Западной Африке, Восточной Африке и Центральной Африке - более высокие показатели тестирования на ВИЧ не привели ни к более высоким показателям лечения, ни к подавлению вирусных заболеваний. Доступ к медицинской помощи и сбои в цепочках поставок продолжают препятствовать прогрессу в этих регионах.

• Еще хуже обстоят дела в Восточной Европе, России и Центральной Азии, где потребление инъекционных наркотиков продолжает стимулировать уровень инфицирования. Барьер для оказания медицинской помощи в этих регионах (включая гомофобию и криминализацию) привел к резкому увеличению ежегодного уровня заражения.

Стоимость поражения 90-90-90 целей

По словам должностных лиц ЮНЭЙДС, для достижения целевых показателей 90–90–90 международное финансирование должно быть увеличено до 19,3 млрд. Долл. США к 2017 году. После этого прогнозируемого пика ежегодные расходы сократятся примерно до 18 млрд. Долл. США к 2020 году, в основном из-за прогнозируемые изменения в уровне заболеваемости.

Если цели программы будут достигнуты, выгоды могут быть огромными, о чем свидетельствует исследование, проведенное в 2016 году Центром исследований СПИДа при Гарвардском университете. Согласно исследованию, реализация стратегии в Южной Африке - стране с самым большим в мире бременем ВИЧ-инфекции - может предотвратить до 73 000 случаев инфицирования и 1,2 миллиона случаев смерти в течение пяти лет, а также 2 миллионов случаев инфицирования и 2,5 миллиона случаев смерти в течение 10 лет.

Хотя стоимость реализации была привязана к ошеломляющим 15,9 млрд. Долл. США только в Южной Африке, экономическая эффективность плана (с точки зрения меньшего числа госпитализаций, смертей и сирот по материнской линии) была оправдана высокими расходами.

Хотя цели финансирования, подобные этим, могут показаться разумными, учитывая долгосрочные выгоды для национальных систем здравоохранения, простая истина заключается в том, что глобальные взносы продолжают сокращаться из года в год. Только с 2014 по 2015 год объем международных пожертвований сократился более чем на миллиард долларов с 8,62 миллиардов долларов до 7,53 миллиардов долларов.

Даже США, которые остаются единственным крупнейшим спонсором глобальной инициативы по борьбе с ВИЧ, вклады администрации Обамы с 2011 года остаются неизменными. Большинство экспертов полагают, что эта тенденция сохранится, и многие в Конгрессе призывают к «повторному назначению» средства, а не увеличение общих расходов на борьбу со СПИДом.

К сожалению, для достижения 90-90-90 целей, вклад США должен был бы увеличиться по крайней мере на 2 миллиарда долларов в течение текущего цикла финансирования.

В настоящее время США согласились выделить один доллар на каждые два взноса, внесенных другими странами, но только до жесткого потолка в 4,3 миллиарда долларов США (или одной трети от цели Глобального фонда в 13 миллиардов долларов США). Это фактически приводит к сокращению потолка по сравнению с предыдущими 5 млрд. Долл. США, с незначительным увеличением на 7% по сравнению с предыдущим взносом в 4 млрд. Долл. США.

Напротив, многие страны с гораздо более глубокими экономическими проблемами увеличили свои обязательства: Европейская комиссия, Канада и Италия увеличили свои обязательства на 20 процентов, а Германия увеличила свои обязательства на 33 процента. Даже Кения, чей ВВП на душу населения составляет 1/50 ВВП США, выделил 5 миллионов долларов на программы по борьбе с ВИЧ за пределами своих национальных границ.

Но даже помимо вопроса о долларах и центах, влияние стратегии 90-90-90 создаст дополнительную нагрузку для многих национальных систем здравоохранения, которые не имеют ни средств для поглощения финансирования, ни инфраструктуры или механизмов цепочки поставок для эффективного оказания медицинской помощи. Во многих частях Африки дефицит медикаментов уже является регулярным явлением, в то время как неспособность удержать пациентов под наблюдением сводит на нет любые успехи, достигнутые благодаря тому, что люди в первую очередь получают терапию.

Без дополнительных средств для преодоления этих и других структурных барьеров чиновники ЮНЭЙДС предупреждают, что цена неудачи может быть высокой, что приведет к 17,6 миллионам новых инфекций к 2020 году и 10,8 миллионам смертей.

Можем ли мы найти выход из эпидемии?

Несмотря на значительный прогресс в обуздании глобальной эпидемии ВИЧ, исследователи из Лондонской школы гигиены и тропической медицины предполагают, что цели 90-90-90 имеют малые шансы покончить с кризисом к 2030 году.Стратегия, утверждают они, основана на доказательстве того, что расширенное лечение может обратить вспять уровень инфицирования путем снижения так называемой «общественной вирусной нагрузки» - стратегии, известной в народе как Лечение как профилактика (или TasP).

Согласно исследованию, в стратегии остаются серьезные пробелы. С исторической точки зрения наибольший спад ВИЧ-инфекций произошел в период с 1997 по 2005 год, годы которого были отмечены тремя основными событиями:

1. Введение высокоэффективной комбинированной терапии, известной в то время как ВААРТ (или высокоактивная антиретровирусная терапия).
2. Появление генерических антиретровирусных препаратов, которые сделали лекарства доступными для развивающихся стран.
3. Внедрение более эффективных препаратов против ВИЧ, таких как тенофовир, а также более простых комбинированных методов лечения с применением одной таблетки.

Тем не менее, с того времени глобальный уровень заражения снизился лишь незначительно. Фактически, из 195 стран, включенных в исследование, в 102 наблюдалось ежегодное увеличение с 2005 по 2015 годы. Среди них Южная Африка сообщила о росте более чем 100 000 новых инфекций с 2014 по 2015 год, добавив к 1,8 миллионам инфекций в Африке и 2,6 миллионам сообщается глобально каждый год.

Между тем, показатель распространенности ВИЧ (то есть доля населения, живущего с этой болезнью) с 2000 года увеличился в среднем на 0,8 процента в год по сравнению с 2015 годом и составил, по оценкам, к 2015 году 38,8 миллиона человек.

И хотя уровень смертности снизился с 1,8 миллиона смертей в 2005 году до 1,2 к 2015 году, во многих странах резко возросли связанные с ВИЧ заболевания. Туберкулез (ТБ) является показательным примером, на который приходится почти 20 процентов смертей среди людей, живущих с ВИЧ (преимущественно в развивающихся странах). Тем не менее, несмотря на то, что уровень распространенности коинфекции ВИЧ среди людей с туберкулезом высок, ВИЧ часто не указывается в качестве причины смерти (или даже одной из причин смерти) в национальной статистике.

Исследователи также отметили, что повышение уровня инфицирования в сочетании с увеличением продолжительности жизни (в результате расширения охвата лечением) потребует от правительств управления постоянно растущей популяцией ВИЧ-инфицированных. А без средств для подавления вирусного подавления в этой популяции - и не только на несколько лет, но и на всю жизнь - почти наверняка, что уровень инфицирования восстановится, возможно, значительно.

В то время как есть убедительные доказательства того, что TasP может обратить вспять уровни ВИЧ в популяциях с высокой распространенностью, исследователи утверждают, что мы не можем полагаться только на лечение, чтобы положить конец эпидемии. Вместо этого они рекомендуют кардинальные изменения в том, как программы финансируются и осуществляются. К ним относится увеличение внутреннего финансирования, что позволяет обеспечить беспрепятственный поток еще более дешевых препаратов-генериков для лечения ВИЧ-инфекции и инвестиции в улучшение национальных систем оказания медицинской помощи.

Это также потребовало бы более эффективных профилактических вмешательств, включая инвестиции в стратегию снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков, стратегическое использование профилактики перед заражением ВИЧ (PrEP) в соответствующих группах населения и усиление программ использования презервативов в то время, когда использование среди молодой на убыль.

Исследователи утверждают, что без этих основополагающих изменений стратегия 90-90-90, скорее всего, окажет большее влияние на уровень смертности, а не на достижение долгосрочного обращения ВИЧ-инфекций.