Лейкемия: диагностика и стадия

Постановка точного диагноза лейкемии важна при выборе лучших вариантов лечения. Тестирование часто начинается с полного анализа крови и мазка периферической крови. Аспирация костного мозга и биопсия также проводятся при большинстве видов лейкемии. Затем выполняются дополнительные тесты для поиска поверхностных маркеров на клетках (проточная цитометрия), а также генетических изменений (цитогенетическое тестирование). При некоторых лейкозах также может быть проведено исследование люмбальной пункции (спинальный отбор) или биопсия лимфатического узла.

Рак, если он обнаружен, затем ставится на основании таких факторов, как симптомы, подтип лейкоза, количество аномальных клеток в крови или костном мозге и многое другое.

Говоря о диагнозе лейкемии, важно помнить, что лейкоз - это не одно заболевание или даже четыре заболевания. Скорее, есть много разных вариаций. Две лейкемии, которые выглядят одинаково под микроскопом, могут вести себя очень по-разному, и некоторые из тестов, приведенных ниже, могут помочь различить некоторые из различий.

Физический экзамен и история

История и физические данные являются отправной точкой в ​​диагностике лейкемии и что часто побуждает врачей назначать дальнейшие исследования, но их нельзя использовать в одиночку для постановки диагноза.

Если есть подозрение на лейкоз, ваш врач спросит вас о любых симптомах лейкемии и факторах риска этой болезни. Физическое обследование может выявить признаки лейкемии, такие как отек лимфатических узлов, бледность кожи или кровоподтеки.

Хотя они известны, если они присутствуют, они могут указывать на другие проблемы. Ваш доктор примет во внимание их присутствие.

Анализы крови

Как общий анализ крови, так и периферический мазок, простые анализы крови могут дать важные подсказки относительно диагноза и типа лейкемии, а также направить дальнейшую оценку.

Полное количество клеток крови и мазок периферической крови

полный анализ крови (CBC) измеряет количество каждого из основных типов клеток крови, вырабатываемых костным мозгом: лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. CBC также может давать результаты, которые передают важную информацию об этих клетках, например, являются ли красные кровяные клетки большими или маленькими. В то время как часто наблюдается увеличение лейкоцитов при лейкозе, при остром лейкозе иногда снижение во всех типах клеток крови это состояние называется панцитопения.

периферический мазок Это очень важный тест при рассмотрении диагноза лейкемии. В периферическом мазке образец крови распространяется на предметное стекло микроскопа и добавляется краситель. Затем мазок оценивают под микроскопом.

CBC может определить, является ли количество лейкоцитов низким или высоким, но не дает достаточно информации о типе лейкоцитов, которые увеличены или уменьшены. Это также не говорит врачу, есть ли незрелые лейкоциты, называемые «бластами» в периферической крови - клетки, которые обычно обнаруживаются только в значительном количестве в костном мозге. Периферический мазок может ответить на эти вопросы, позволяя техническим специалистам и врачам непосредственно наблюдать клетки под микроскопом.

Типичные результаты (они могут варьироваться) на CBC и мазке крови для четырех основных типов лейкемии включают в себя:

болезнь	Результаты CBC	Результаты мазка крови
Острый миелогенный лейкоз (ОМЛ)	Количество эритроцитов и тромбоцитов ниже нормы	Слишком много незрелых белых клеток, а иногда и присутствие стержней Ауэра
Острый лимфоцитарный лейкоз (ВСЕ)	Количество эритроцитов и тромбоцитов ниже нормы	Слишком много незрелых белых клеток
Хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ)	• Количество эритроцитов может быть высоким, а количество тромбоцитов - высоким или низким• Количество лейкоцитов может быть очень высоким	• Может показать некоторые незрелые белые клетки• В основном высокое количество полностью зрелых лейкоцитов
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)	• Эритроциты и тромбоциты могут или не могут быть уменьшены• Количество лейкоцитов может быть очень высоким (более 20000 клеток / мм3, а иногда и более 100000 клеток / мм3)	• Маленькие или нет незрелых белых клеток• Возможно фрагменты красных клеток

Некоторые из тестов, обсуждаемых ниже, такие как цитохимия, также могут проводиться на периферической крови.

Аспирация костного мозга и биопсия

При большинстве типов лейкемии анализов крови недостаточно для окончательной диагностики заболевания, а также проводится аспирация и биопсия костного мозга. (С помощью CLL диагноз иногда может быть поставлен на основании вышеуказанных анализов крови, но костный мозг все еще может помочь определить, насколько распространен рак.) Костный мозг является источником раковых клеток при лейкозе и всех клетки крови обнаружены в периферической крови.

При аспирации костного мозга длинная тонкая игла вводится в костный мозг в тазобедренном суставе (или иногда в грудной кости) после локального обезболивания кожи лидокаином. После того, как образец костного мозга аспирирован, также взят образец биопсии.

В нормальном костном мозге от 1 до 5 процентов клеток являются бластными клетками или незрелыми лейкоцитами, которые превращаются в те, которые обычно находятся в крови. Диагноз ALL можно поставить, если от 20 до 30 процентов клеток являются бластами (лимфобластами). При ОМЛ диагноз может быть поставлен, если имеется менее 20 процентов бластов (миелобластов), если также обнаружено специфическое изменение хромосомы.

В дополнение к анализу количества различных клеток, присутствующих в костном мозге, врачи также изучают структуру клеток. Например, при ХЛЛ прогноз заболевания лучше, если раковые клетки обнаружены диффузно разбросанными по костному мозгу, чем если бы они были обнаружены в группах (узелковый или интерстициальный паттерн). Соотношение лейкозных клеток к здоровым кроветворным клеткам может быть значительным в диагностическом процессе.

Цитохимия

Цитохимия смотрит на то, как клетки костного мозга занимают определенные пятна и может помочь отличить ВСЕ от ОМЛ. Тесты могут включать как проточную цитометрию, так и иммуногистохимию.

В проточной цитометрииклетки костного мозга (или клетки периферической крови) обрабатывают антителами для поиска присутствия определенных белков, обнаруженных на поверхности клеток. Антитела будут прилипать к этим белкам и могут быть обнаружены по свету, который они излучают, когда вводится лазер.

иммуногистохимия аналогично, но вместо использования лазера для поиска света, испускаемого белками, меченными антителами, их можно увидеть под микроскопом из-за изменения цвета.

Этот процесс поиска уникальных белков на поверхности клеток называется иммунофенотипирования, В генетике генотип относится к характеристикам гена, тогда как фенотип описывает физические характеристики (например, голубые глаза). Различные типы лейкемии различаются по этим фенотипам.

При острых лейкозах (как ОЛЛ, так и ОМЛ) эти исследования могут быть полезны при определении подтипа заболевания, а при ОЛЛ можно определить, включает ли лейкоз Т-клетки или В-клетки. Кроме того, эти тесты могут быть очень полезны для подтверждения диагноза ХЛЛ (путем поиска белков под названием ZAP-70 и CD38).

Проточную цитометрию также можно использовать для определения количества ДНК в лейкозных клетках, что может быть полезным при планировании лечения. ВСЕ клетки, в которых больше ДНК, чем в среднем, лучше реагируют на химиотерапию.

Хромосома и генные исследования

Клетки лейкемии очень часто имеют изменения в хромосомах или генах, обнаруженных в ДНК каждой клетки. Каждая из наших клеток обычно имеет 46 хромосом, по 23 от каждого родителя, которые содержат много генов. В некоторых исследованиях рассматриваются в первую очередь хромосомные изменения, в то время как в других - изменения в конкретных генах.

Цитогенетика

Цитогенетика включает в себя просмотр хромосом раковых клеток под микроскопом и поиск аномалий. Из-за метода, с помощью которого это делается (раковые клетки должны быть выращены в лаборатории после извлечения), результаты этих исследований часто недоступны в течение двух-трех недель после биопсии костного мозга.

Хромосомные изменения, которые могут наблюдаться в клетках лейкемии, включают:

• Удаления: часть хромосомы отсутствует.
• Транслокации: части двух хромосом обмениваются. Это может быть полный обмен, при котором кусочки ДНК просто меняются местами между двумя хромосомами, или частичный. Например, ДНК может быть обменена между хромосомами 9 и 22. Транслокации хромосом очень распространены при лейкозах, встречающихся в до 50 процентов этих раковых заболеваний.
• Инверсия: часть хромосомы остается в наличии, но переворачивается (как будто часть головоломки удаляется и заменяется, но назад).
• Дополнение или дублирование: обнаружены дополнительные копии всей или части хромосомы.
• Трисомия: есть три копии одной из хромосом, а не две.

В дополнение к дальнейшему определению типа лейкоза, цитогенетика может помочь в планировании лечения. Например, во всех случаях лейкозные клетки с более чем 50 хромосомами лучше реагируют на лечение.

Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)

Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) - это процедура, в которой используются специальные красители для поиска изменений в хромосомах, которые не могут быть обнаружены под микроскопом, или изменений в определенных генах.

При хроническом миелогенном лейкозе (ХМЛ) этот тест может искать куски слитого гена BCR / ABL1 (филадельфийская хромосома). Примерно 95 процентов людей с ХМЛ будут иметь эту укороченную хромосому 22, но остальные 5 процентов все еще будут иметь аномальный гибридный ген BCR / ABL1 при дальнейшем тестировании. (Филадельфийская хромосома также является важным открытием для ВСЕХ.)

При CLL цитогенетика менее полезна, а FISH и ПЦР более важны для выявления генетических изменений. В этих исследованиях можно увидеть много генетических отклонений, в том числе делеции в длинном плече хромосомы 13 (у половины людей с заболеванием), дополнительную копию хромосомы 12 (трисомия 12), делеции в 17-м и 11-м хромосома и специфические мутации в генах, таких как NOTCH1, SF3B1 и другие.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Как и FISH, полимеразная цепная реакция (ПЦР) может обнаруживать изменения в хромосомах и генах, которые невозможно увидеть через цитогенетику. ПЦР также помогает найти изменения, которые присутствуют только в нескольких, но не во всех раковых клетках.

ПЦР очень чувствителен при обнаружении гена BCR / ABL, даже когда другие признаки CML не обнаруживаются при тестировании хромосом.

Другие процедуры

В дополнение к оценке лейкоцитов в крови и костном мозге, иногда выполняются другие процедуры.

Поясничная пункция (позвоночник)

При некоторых типах лейкемии может быть проведен спинной мозг (люмбальная пункция) для поиска лейкозных клеток, которые распространились в жидкость, окружающую головной и спинной мозг. Это может быть сделано для пациентов с ОЛЛ, а также для людей с ОМЛ, у которых есть неврологические симптомы, свидетельствующие об этом распространении.

При люмбальной пункции человек лежит на столе на боку с коленями вверх и головой вниз.После очистки и онемения области врач вводит длинную тонкую иглу в поясницу, между позвонками и в пространство, окружающее спинной мозг. Затем жидкость забирается и направляется к патологу для анализа.

Биопсия лимфатического узла

Биопсия лимфатического узла, при которой часть или весь лимфатический узел удаляются, редко проводится с лейкемией. Биопсия лимфатического узла может быть сделана с помощью CLL, если присутствуют крупные лимфатические узлы, или если считается, что CLL может трансформироваться в лимфому.

обработки изображений

Визуальные тесты обычно не используются в качестве диагностического метода для лейкемии, поскольку связанные с кровью раковые заболевания, такие как лейкоз, не часто образуют опухоли. Это может быть полезно, однако, при постановке некоторых лейкозов, таких как ХЛЛ.

X-лучи

Рентгеновские снимки, такие как рентгенография грудной клетки или кости, не используются для диагностики лейкемии, но могут дать первые признаки того, что что-то не так. Рентген может показать увеличение лимфатических узлов или истончение костей (остеопения).

Компьютерная томография (КТ)

КТ использует серию рентгеновских лучей для создания трехмерного изображения внутренней части тела. КТ может быть полезна при взгляде на узлы в груди или других частях тела, а также при увеличении селезенки или печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ использует магниты для создания изображения внутренней части тела и не требует излучения. Это может быть полезно при лейкозах, которые затрагивают головной или спинной мозг.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ)

При сканировании ПЭТ радиоактивная глюкоза вводится в организм, где она поглощается клетками, которые более метаболически активны (например, раковые клетки). ПЭТ более полезен при солидных опухолях, чем при лейкемии, но может быть полезен при некоторых хронических лейкозах, особенно когда есть опасения по поводу превращения в лимфому.

Дифференциальная диагностика

Есть некоторые заболевания, которые, по крайней мере, при первоначальном тестировании, могут напоминать лейкоз. Некоторые из них включают в себя:

• Некоторые вирусные инфекции. Например, вирус Эпштейна-Барра (причина инфекционного мононуклеоза), цитомегаловирус и ВИЧ могут вызывать повышенное количество атипичных лимфоцитов в анализах крови.
• Миелодиспластические синдромы: это заболевания костного мозга, которые имеют склонность к развитию в ОМЛ, и их иногда называют пролейкозом.
• Миелопролиферативные расстройства. Такие состояния, как полицитемия вера, эссенциальный тромбоцитоз, первичный миелофиброз и другие, могут напоминать лейкоз до выполнения описанных выше методов углубленного тестирования.
• Апластическая анемия: состояние, при котором костный мозг перестает вырабатывать все типы клеток крови.

инсценировка

Как только лейкемия была подтверждена, она должна быть поставлена. Постановка относится к системе, используемой врачами для классификации рака. Определение стадии рака в целом может помочь врачам выбрать наиболее подходящее лечение, а также оценить прогноз заболевания.

Постановка отличается между различными типами лейкемии. А поскольку многие лейкозы не образуют сплошных образований, стадия (за исключением ХЛЛ) очень отличается от стадии солидных опухолей, таких как рак молочной железы или рак легких.

При определении стадии можно принять во внимание ряд исследований, таких как количество незрелых лейкоцитов, обнаруженных в крови или костном мозге, опухолевые маркеры, исследования хромосом и многое другое.

Что касается постановки, опять же важно отметить, что лейкоз - это широкий спектр заболеваний. Два человека с одинаковым типом лейкемии и одной и той же стадией могут иметь очень разные реакции на терапию, а также разные прогнозы.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)

Для хронического лимфоцитарного лейкоза существует ряд различных систем стадирования, которые можно использовать. Наиболее распространенной является система Рай. В этой системе лейкемии получают стадию между стадией 0 и стадией 4 на основании наличия нескольких результатов:

• Большое количество лимфоцитов
• Увеличенные лимфатические узлы
• Увеличенная печень и / или селезенка
• малокровие
• Низкий уровень тромбоцитов

На основании этих стадий раковые заболевания затем разделяются на категории низкого, среднего и высокого риска.

Напротив, система Binet, используемая в Европе, разделяет эти лейкемии только на три стадии:

• Стадия А: менее 3 лимфатических узлов
• Стадия B: более 3 пораженных лимфатических узлов
• Стадия С: любое количество лимфатических узлов, но в сочетании с анемией или низким уровнем тромбоцитов.

Острый лимфоцитарный лейкоз (ВСЕ)

Для острой лимфоцитарной лейкемии, Постановка отличается, так как болезнь не образует опухолевые массы, которые постепенно увеличиваются от исходной опухоли. ВСЕ, скорее всего, распространятся на другие органы еще до того, как его обнаружат, поэтому вместо использования традиционных методов постановки врачи часто учитывают подтип ОЛЛ и возраст человека. Это обычно включает цитогенетические тесты, проточную цитометрию и другие лабораторные тесты.

Вместо того, чтобы использовать стадии (те, которые использовались в прошлом, в значительной степени устарели), ВСЕ чаще определяется «фазами» заболевания. Они включают:

• Не лечить ВСЕ
• ВСЕ в ремиссии
• Минимальная остаточная болезнь
• Огнеупорные ВСЕ
• Рецидив (ВСЕ)

Острый миелогенный лейкоз (ОМЛ)

Подобно ОЛЛ, острый миелогенный лейкоз обычно не выявляется до тех пор, пока не распространился на другие органы, поэтому традиционная стадия рака не применима. Постановка определяется такими характеристиками, как подтип лейкоза, возраст человека и многое другое.

Более старая система постановки, французско-американско-британская (FAB) классификация, классифицировала AML на восемь подтипов, от M0 до M7, на основании появления клеток под микроскопом. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала другую систему постановки ОМЛ в надежде более точно прогнозировать прогноз заболевания.В этой системе эти лейкемии выделяются такими характеристиками, как хромосомные аномалии в клетках (некоторые изменения хромосом связаны с прогнозом лучше среднего, в то время как другие связаны с более плохими исходами), возник ли рак после предыдущей химиотерапии или радиация (вторичный рак), связанные с синдромом Дауна и многое другое.

Хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ)

Для хронического миелоидного лейкоза стадия определяется на основе количества незрелых клеток крови в крови или костном мозге и присутствующих симптомов:

• Хроническая фаза: на этой самой ранней стадии в крови или костном мозге наблюдается менее 10 процентов бластов, и симптомы либо незначительны, либо отсутствуют. Люди в хронической фазе ХМЛ обычно хорошо реагируют на лечение.
• Ускоренная фаза: на следующем этапе от 10 до 20 процентов клеток в крови или костном мозге являются бластами. Симптомы становятся более выраженными, особенно лихорадка и потеря веса. Тестирование может выявить новые хромосомные изменения в дополнение к филадельфийской хромосоме. Люди в ускоренной фазе ХМЛ могут не реагировать на лечение.
• Бластная фаза (агрессивная фаза): В бластной фазе ХМЛ более 20 процентов клеток в крови или костном мозге являются бластами, и бластные клетки также могут распространяться на участки тела вне костного мозга. На этом этапе симптомы включают усталость, лихорадку и увеличение селезенки (бластный криз).

Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Американское общество клинической онкологии. Хронический лимфоцитарный лейкоз: стадии. Обновлено 06/16.
• Национальный институт рака. Лечение хронического миелогенного лейкоза (PDQ): версия для медицинских работников. Обновлено 15/18/18.
• Национальный институт рака. Лечение острого миелоидного лейкоза у взрослых (PDQ): версия для медицинских работников. Обновлено 07/07/18.
• Национальный институт рака. Детский взрослый лимфобластный лейкоз (PDQ): версия для медицинских работников. Обновлено 05/05/18.