Дигоксин все еще полезен при заболеваниях сердца?

На протяжении более 200 лет наперстянка (вещество, полученное из растения наперстянки) является основой лечения заболеваний сердца, в частности сердечной недостаточности и мерцательной аритмии. Дигоксин (безусловно, наиболее часто используемая форма наперстянки) все еще широко назначается для этих двух сердечных заболеваний.

Однако в последние десятилетия эксперты сильно сомневались в том, следует ли использовать дигоксин для лечения заболеваний сердца. Есть две основные причины этого недавнего скептицизма в отношении дигоксина. Во-первых, было разработано несколько новых лекарств, эффективность которых была доказана в клинических испытаниях, в то время как рандомизированные испытания, демонстрирующие преимущества дигоксина, были относительно немногочисленными. Таким образом, фактические клинические преимущества дигоксина были поставлены под сомнение.

Во-вторых, токсичность дигиталиса может быть довольно трудно избежать, и она может быть довольно опасной. В большинстве случаев вместо дигоксина могут использоваться другие препараты с меньшей потенциальной токсичностью.

Несмотря на эти проблемы, дигоксин все еще может быть полезен для некоторых людей с сердечной недостаточностью или мерцательной аритмией.

Как работает дигоксин?

Дигоксин оказывает два основных воздействия на сердце.

Во-первых, он подавляет определенные насосы в клеточных мембранах сердца, уменьшая движение натрия изнутри клеток наружу клеток. Это действие улучшает силу сокращения сердечной мышцы. Таким образом, при введении дигоксина ослабленная сердечная мышца может прокачать немного более эффективно.

Во-вторых, дигоксин влияет на вегетативный тонус, снижая симпатический («бой или бегство») и повышая парасимпатический (блуждающий) тонус.Эти изменения в вегетативном тонусе уменьшают проводимость сердечных электрических импульсов через AV-узел и, следовательно, имеют тенденцию замедлять частоту сердечных сокращений у людей с фибрилляцией предсердий.

Таким образом, дигоксин может улучшить сокращение сердечной мышцы у людей с сердечной недостаточностью и может замедлить частоту сердечных сокращений у людей с мерцательной аритмией.

Токсичность дигоксина

Токсические эффекты дигоксина связаны с уровнем препарата в крови. К сожалению, терапевтические уровни лекарств с дигоксином не так сильно отличаются от токсичных уровней в крови, поэтому разница между приемом «достаточного количества» дигоксина и приемом слишком большого количества дигоксина часто очень мала. Это «узкое терапевтическое окно» делает безопасное использование дигоксина относительно трудным для многих людей.

Токсичность дигоксина более вероятна у людей, у которых развиваются проблемы с почками или низкий уровень калия - оба эти явления относительно распространены у людей с сердечной недостаточностью и получающих лечение диуретиками.

Токсические эффекты дигоксина включают опасные для жизни сердечные аритмии, в частности желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, тяжелую брадикардию (замедление сердечного ритма), блокаду сердца, потерю аппетита, тошноту или рвоту и неврологические проблемы, включая спутанность сознания и нарушения зрения. Примечательно, что по крайней мере 30 процентов людей с токсическим уровнем дигоксина не испытывают никаких симптомов. Это означает, что у этих людей могут возникать опасные для жизни нарушения ритма сердца без предупреждения.

Когда человек принимает дигоксин, уровень крови обычно измеряется периодически, чтобы попытаться остаться в узком терапевтическом окне.

Дигоксин в лечении сердечной недостаточности

Еще 30 лет назад дигоксин (наряду с диуретиками) был основой лечения людей с сердечной недостаточностью из-за дилатационной кардиомиопатии, то есть сердечной недостаточности, вызванной ослаблением сердечной мышцы, характеризующейся снижением фракции выброса.

Но с тех пор было разработано несколько новых методов лечения сердечной недостаточности, эффективность которых была четко продемонстрирована в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях. Препараты, которые, как было показано, улучшают симптомы и увеличивают выживаемость, включают бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, агенты АРБ и (совсем недавно) комбинацию препарата АРБ и ингибитора неприлизина, продаваемого под маркой Entresto.

Кроме того, многие люди с застойной сердечной недостаточностью являются кандидатами на сердечную ресинхронизирующую терапию, которая также может значительно уменьшить симптомы и улучшить выживаемость.

Клинические испытания показали, что у людей с сердечной недостаточностью из-за дилатационной кардиомиопатии дигоксин, по-видимому, улучшает симптомы сердечной недостаточности и уменьшает потребность в госпитализации. Однако, в отличие от других методов лечения сердечной недостаточности, дигоксин, по-видимому, не улучшает выживаемость.

Большинство экспертов сейчас рекомендуют использовать дигоксин у людей с сердечной недостаточностью только в качестве лечения второй или третьей линии, если вообще. То есть дигоксин обычно рекомендуется, только если у человека с сердечной недостаточностью сохраняются значительные симптомы, несмотря на оптимальную терапию, которая включает в себя бета-блокатор, ингибитор АПФ или препарат АРБ, диуретики и / или энтресто.

Дигоксин не дает никакой пользы при лечении людей с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, то есть с диастолической сердечной недостаточностью. Дигоксин также не полезен для стабилизации людей с острой сердечной недостаточностью. Его использование должно быть ограничено лечением пациентов с хроническими симптомами дилатационной кардиомиопатии с сердечной недостаточностью.

Дигоксин в лечении мерцательной аритмии

Как отмечалось ранее, дигоксин замедляет прохождение электрических импульсов через AV-узел и, как следствие, может замедлять частоту сердечных сокращений у людей с фибрилляцией предсердий. Поскольку учащенное сердцебиение является основной причиной симптомов у людей с мерцательной аритмией, дигоксин может быть полезен для облегчения симптомов.

Однако дигоксин, как правило, значительно менее эффективен для облегчения симптомов, чем два других класса лекарств, которые в настоящее время обычно используются для замедления сердечного ритма при фибрилляции предсердий, а именно бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Эти два класса препаратов вызывают замедление сердечного ритма как в покое, так и во время физических упражнений, тогда как дигоксин замедляет сердечный ритм только в покое. Поскольку многие люди с фибрилляцией предсердий жалуются в основном на плохую переносимость физических нагрузок, вызванную быстрым увеличением частоты сердечных сокращений даже при незначительных физических нагрузках, дигоксин обеспечивает небольшое облегчение симптомов.

Кроме того, в настоящее время имеются доказательства того, что использование дигоксина для контроля частоты развития у людей с мерцательной аритмией связано с увеличением смертности. В частности, клиническое исследование 2017 года предполагает, что это увеличение смертности прямо пропорционально уровням дигоксина в крови, то есть, чем выше уровень в крови, тем выше риск. Хотя причина явно повышенного риска смерти от дигоксина неясна, вполне вероятно, что это связано с более высоким риском внезапной смерти от сердечной аритмии.

Большинство экспертов в настоящее время по крайней мере несколько неохотно рекомендуют использовать дигоксин для контроля частоты сердечных сокращений у людей с фибрилляцией предсердий. Тем не менее, дигоксин все еще может быть разумным вариантом, если у человека с фибрилляцией предсердий наблюдаются стойкие и значительные симптомы в состоянии покоя, которые не снимаются комбинацией бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов.

Слово от DipHealth

Не так давно дигоксин был основой терапии сердечной недостаточности и мерцательной аритмии. Тем не менее, в последние десятилетия были разработаны новые препараты, которые являются более эффективными и безопасными для использования. Большинство экспертов в настоящее время рекомендуют использовать дигоксин только тем людям, у которых этот препарат может принести определенную и существенную пользу.И когда это используется, это должно использоваться осторожно.