Факты о ВИЧ и обрезании

Использование добровольное медицинское обрезание у мужчин (VMMC) снижение риска передачи ВИЧ у гетеросексуальных мужчин остается весьма спорным вопросом. Хотя имеются убедительные доказательства того, что обрезанные мужчины менее уязвимы к ВИЧ-инфекции в результате гетеросексуальных контактов, чем необрезанные мужчины, эта практика часто вызывает резкую критику со стороны тех, кто не одобряет обрезание или ставит под сомнение обоснованность ранних исследований.

Серия рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в Африке с 2005 по 2007 годы, показала, что VMMC может снизить риск передачи из влагалища в половой член где-нибудь от 51% до 60%.

Исходя из убедительности этих испытаний, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС) в 2007 году выпустили рекомендации, в которых указывалось:

«Мужское обрезание следует признать в качестве дополнительной важной стратегии профилактики гетеросексуального заражения ВИЧ у мужчин … (но) никогда не должно заменять известные методы профилактики ВИЧ».

К 2011 году было выполнено более 1,3 млн. VMMC, главным образом в Восточной и Южной Африке, где показатели распространенности среди взрослого населения могут достигать 26%. Президент Обама также обязался поддержать 4,7 миллиона обрезаний к концу 2013 года.

Обрезание как профилактика: улица с односторонним движением?

С другой стороны, многие из тех же исследований показывают, что мужское обрезание не дает такой же защитной выгоды неинфицированному партнеру в серодискордантных отношениях. Существует несколько вероятных причин этой аномалии, включая присущую женщинам биологическую уязвимость и, в некоторых случаях, преждевременное возобновление половой жизни до полного заживления раны при обрезании.

Также нет доказательств того, что обрезание уменьшит риск заражения у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), где основным путем заражения является анальный секс. О том, может ли обрезание обеспечить защитную пользу у мужчин, которые занимаются анальным сексом с партнершей, остается неясным.

Дальнейшие разжигательные дебаты связаны с тем фактом, что обрезание, по-видимому, не влияет на показатели передачи ВИЧ в развитых странах, как это происходит в обобщенных, распространенных группах населения, таких как страны Африки к югу от Сахары.

Основываясь на большом количестве фактических данных, ВОЗ / ЮНЭЙДС сформулировала стратегический подход, заявив:

«Наибольшее потенциальное воздействие на общественное здравоохранение будет иметь место в тех случаях, когда ВИЧ является гиперэндемическим (распространенность ВИЧ среди населения в целом превышает 15%), распространяется преимущественно через гетеросексуальную передачу и где значительная часть мужчин (например, более 80%) не обрезается «.

В 2011 году ЮНЭЙДС сообщила, что показатель распространенности среди взрослого населения в странах Африки к югу от Сахары составлял от 10% (в Малави) до 26% (в Свазиленде). Для сравнения, уровень распространенности среди взрослого населения в США колеблется в пределах 0,6%.

Взвешивание доказательств

В период с 1989 по 2005 год в ряде обсервационных исследований в Африке была отмечена связь между процентом обрезанных мужчин в группе высокого риска и более низкими показателями заражения ВИЧ. Хотя некоторые результаты были убедительными, в том числе большое когортное исследование в Уганде, которое показало, что вероятность инфицирования у обрезанных мужчин была на 42% меньше, было почти столько же исследований, которые оспаривали результаты или ставили под сомнение выводы автора.

В 2005 году систематический обзор 35 обсервационных исследований подтвердил связь между повышением частоты обрезания и снижением частоты передачи инфекции от женщины к мужчине. Тем не менее, доказательства были сочтены недостаточными, чтобы оправдать использование обрезания в качестве профилактического инструмента для населения.

С 2005 по 2007 год серия рандомизированных контролируемых испытаний, проведенных в трех африканских странах, наконец, предоставила статистически значимые доказательства в поддержку этой практики.

• В Кения2784 мужчины в возрасте от 18 до 24 лет были набраны для исследования, проводимого Университетом Иллинойса. Испытание было прекращено преждевременно, когда было показано, что обрезание имеет эффективность 53% в предотвращении передачи ВИЧ.
• В Южная Африка3273 мужчины в возрасте от 16 до 24 лет были зачислены на судебное разбирательство, финансируемое Национальным агентством по наблюдению за СПИДом (ANRS). Испытание было прекращено через 17 месяцев после того, как промежуточные результаты показали на 60% меньше инфекций в обрезанной группе.
• В Уганда4996 мужчин в возрасте от 15 до 49 лет были набраны для исследования, проведенного Школой общественного здравоохранения имени Джона Хопкинса в Блумберге. Испытание также было прекращено преждевременно после демонстрации эффективности 51%.

Хотя метаанализ в значительной степени подтвердил выводы в контексте эпидемии в Африке, некоторые задаются вопросом, нужно ли еще полностью решать проблемы с реализацией, включая сокращение использования презервативов и поведенческую дезингибирование.

Возможные биологические механизмы для снижения передачи

В ряде исследований последних лет было высказано предположение, что бактериальный биом под крайней плотью может быть причиной повышенного риска передачи инфекции у необрезанных мужчин. Исследования показывают, что плотная популяция бактерий может превратить так называемые клетки Лангерганса на поверхности кожи в «предателей» для собственной иммунной защиты.

Обычно клетки Лангерганса функционируют, захватывая и транспортируя вторгающиеся микробы в иммунные клетки (включая клетки CD4), где они подготовлены для нейтрализации. Однако, когда бактериальная нагрузка увеличивается, как это происходит под крайней плотью, возникает воспалительная реакция, и клетки Лангерганса фактически заражают клетки нарушающими микробами, а не просто представляют их.

Обрезая половой член, анаэробные бактерии под крайней плотью не могут развиваться, тем самым смягчая воспалительную реакцию. Дальнейшие исследования могут привести к разработке микробицидных агентов или других нехирургических стратегий для нейтрализации эффекта.

Эффективность программы в Африке

Математическое моделирование ВОЗ, ЮНЭЙДС и Южно-Африканского центра эпидемиологического моделирования и анализа (SACEMA) предполагает, что в условиях высокой распространенности, когда гетеросексуальный пол является основным способом передачи, одна новая инфекция будет предотвращена для каждых пяти мужчин, недавно обрезанных, Теоретически, если 90% мужчин будут обрезаны в этих группах населения, может произойти ассоциативное снижение числа женских инфекций примерно на 35-40% (из-за более низкого уровня инфекций в сообществе).

Анализ экономической эффективности показал, что благодаря предотвращению этих инфекций нагрузка на системы здравоохранения может быть значительно снижена. Одно исследование в провинции Гаутенг в Южной Африке, где уровень заражения составляет более 15%, показало, что стоимость 1000 обрезаний у мужчин (примерно 50 000 долларов США) может привести к экономии на протяжении всей жизни более 3,5 миллионов долларов только на антиретровирусных препаратах, не говоря уже о прямой расходы на медицинское обслуживание и / или госпитализацию.

Тем не менее, некоторые утверждают, что расчеты чрезмерно оптимистичны, в то время как одно (широко обсуждаемое) исследование утверждает, что реализация бесплатных программ использования презервативов в 95 раз более эффективна с точки зрения затрат, чем обрезание в предотвращении ВИЧ-инфекции.

В 2013 году ВОЗ одобрила использование Prepex, первого нехирургического устройства для мужского обрезания. Гибкое эластичное кольцо не требует анестезии и прикрепляется непосредственно к крайней плоти, тем самым перекрывая кровоснабжение. Примерно через неделю мертвая ткань крайней плоти может быть удалена без каких-либо открытых ран или швов. Ожидается, что эта новая технология позволит увеличить количество VMMC на 27 миллионов к 2020 году.

Является ли обрезание как профилактика жизнеспособным в США?

С точки зрения общественного здравоохранения важно отметить, что ни один глобальный орган никогда не рекомендовал универсальное мужское обрезание в качестве варианта профилактики ВИЧ. Очевидно, что существуют ключевые различия в динамике эпидемии в Африке по сравнению с динамикой в ​​развитом мире, особенно с учетом того, что более 60% новых инфекций в США приходится на МСМ.

Кроме того, негативное воздействие на женщин - и без того уязвимое из-за биологических и социально-экономических факторов - перевешивает любые возможные выгоды от широкомасштабного внедрения, даже в группах повышенного риска, где распространенность гетеросексуальности высока. Некоторые даже считают, что целенаправленные сообщения об обрезании могут оказать непропорционально негативное влияние на сообщества, где уровень стигматизации уже нарастает, а использование презервативов постоянно падает ниже 50%.

Тем не менее, ряд исследований показал, что обрезание новорожденных может снизить риск развития гетеросексуального заражения ВИЧ у мужчин в США на целых 20%. В 2012 году Американская академия педиатрии выпустила обновленное заявление о политике, в котором говорится, что «польза для здоровья от обрезания новорожденного мужчины перевешивает риски и что преимущества процедуры оправдывают доступ к этой процедуре для семей, которые ее выбирают». Среди перечисленных преимуществ - профилактика инфекций мочевыводящих путей, рака полового члена и передача некоторых инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ.

Большинство врачей и органов здравоохранения занимают непредвзятую позицию в отношении выборного обрезания у взрослых мужчин, подчеркивая, что оно уменьшает, а не устраняет риск передачи ВИЧ из влагалищного полового члена. В настоящее время в США нет рекомендаций по использованию добровольного мужского обрезания для снижения риска передачи инфекции у мужчин.

_{Источники:}

• Поделиться
• кувырок
• Эл. адрес
• Текст

Была ли эта страница полезной? Спасибо за ваш отзыв! Какие у вас проблемы? Источники статьи

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС). «Мужское обрезание и профилактика ВИЧ: последствия исследований для политики и программирования». Монтрё, Швейцария. 6-8 марта 2007 г.
• Auvert, B.; Taljaard, D.; Лагард Э.; и другие. «Рандомизированное контролируемое вмешательство в исследование мужского обрезания с целью снижения риска заражения ВИЧ: испытание ANRS 1265». PLOS Медицина. 25 октября 2005 г.; 2 (11): e298.
• Бейли Р.; Моисей, S; Parker, C.; и другие. «Мужское обрезание для профилактики ВИЧ у молодых мужчин в Кисуму, Кения: рандомизированное контролируемое исследование». Ланцет. 24 февраля 2007 г.; 369 (9562): 643-656.
• Грей Р.; Кигози, Г.; Сервадда, Д.; и другие. «Мужское обрезание для профилактики ВИЧ у мужчин в Ракай, Уганда: рандомизированное исследование». Ланцет. 24 февраля 2007 г.; 369 (9562): 657-666.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Добровольное медицинское мужское обрезание для профилактики ВИЧ». Монтре, Швейцария; Июль 2012
• Чрезвычайный план Президента США по борьбе со СПИДом (ПЕПФАР). «Восьмой годовой отчет Конгрессу». Вашингтон, округ Колумбия, 1 декабря 2011 года; с 2.
• Объединенная программа ООН по ВИЧ / СПИДу (ЮНЭЙДС). «Распространенность ВИЧ, всего (% населения в возрасте 15–49 лет)». Глобальная отчетность ЮНЭЙДС о ходе борьбы со СПИДом за 2012 г. Нью-Йорк, Нью-Йорк; 31 марта 2012 г.
• Wawer, M.; Makumba, F.; Кигози, Г.; и другие. «Обрезание у ВИЧ-инфицированных мужчин и его влияние на передачу ВИЧ партнерам-женщинам в Ракай, Уганда: рандомизированное контролируемое исследование». Ланцет. 18 июля 2009 г.; 374 (9685): 229-237.
• Порыв, Д.; Wiegand, R.; Крецингер, К.; и другие. «Статус обрезания и ВИЧ-инфекция среди МСМ: повторный анализ клинического испытания вакцины против ВИЧ III фазы». СПИД. 15 мая 2010 г.; 24 (8): 1135-1143.
• Зигфрид, N.; Мюллер, М.; Дикс, С.; и другие. «ВИЧ и мужское обрезание - это систематический обзор с оценкой качества исследований». Инфекционные заболевания ланцета. Март 2005 г.; 5 (3): 165-173.
• Грей Р.; Kiwanuka, N.; Quinn, T.; и другие. «Мужское обрезание и заражение и заражение ВИЧ: когортные исследования в Ракай, Уганда». СПИД. 20 октября 2000 г.; 14 (15): 2371-81.
• Лю, С.; Hungate, B.; Tobian, A.; и другие. «Мужское обрезание значительно снижает распространенность и нагрузку на генитальные анаэробные бактерии». mBio. 15 февраля 2013 г.; 4 (2): e00076-13.
• Кан, Дж.; Марсель, Э.; и Оверт Б. «Экономическая эффективность мужского обрезания в профилактике ВИЧ в условиях Южной Африки». PLOS Медицина. 26 декабря 2006 г.; 3 (12): e517.
• Mcallister, R.; Трэвис, Дж.; Боллинджера Д.; и другие. «Стоимость обрезания Африки». Международный журнал мужского здоровья. 8 ноября 2008 г.; 7 (3): 307-316
• Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). «Дополнительный отчет по эпиднадзору за ВИЧ». Атланта, Джорджия. Декабрь 2012 года: 17 (4).
• Самсом, С.; Прабху, V.; Хатчинсон, А.; и другие. «Экономическая эффективность обрезания новорожденных в снижении пожизненного риска заражения ВИЧ среди мужчин в США». PLOS One. 22 января 2010 г.; 5 (1): e8723.
• Американская академия детской ассоциации (AAP). «Заявление о политике по обрезанию». Педиатрия. 1 сентября 2012 г.; 130 (3): 585-586.